お申し込みフォーム
お客様の情報
お名前
(全角入力) (※必須入力)
フリガナ
(全角カタカナ) (※必須入力)
メールアドレス
(半角英数字) (※必須入力)
性別
男性 女性 (※必須入力)
生年月日
(※必須入力)
郵便番号
 —  (半角英数字)
住所
(※必須入力)
電話番号
(半角数字)
FAX番号
(半角数字)
国籍
(※必須入力)
喫煙
いいえ はい (※必須入力)
血液型
A型 B型 O型 AB型 その他
健康状態
良好 (※必須入力)
障害や持病など(状態をお知らせ下さい)
ペットアレルギー はい いいえ
その他のアレルギー(症状をお知らせ下さい)
ご本人の家族構成
名前 続柄
職業 年齢
名前 続柄
職業 年齢
名前 続柄
職業 年齢
ご希望の学校とコース
学校
シティ校 ハーウイック校 (※必須入力)
コース
コミュニケーション・イングリッシュコース(Full Time) (※必須入力)
コミュニケーション・イングリッシュコース(Part Time)
児童英語教師(TESOL)コース
Kiwi Kindyコース
IELTSコース
English@Workコース
Arc Program
期間
4週間
12週間
24週間
48週間
その他
開始日
保険
※加入必須のこと
学校でUni-Careに入ることを希望    Check here
自分でアレンジします。
ホームステイに関して
ホームステイ
希望しない 希望する (※必須入力)
期間
週間 (※半角数値入力)
開始日
子供の有無   
子供のいる家庭を希望する 子供のいない家庭を希望する

  ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。